2022年11月25日在市十七届人大常委会第七次会议上

　　市医疗保障局局长 张保华

主任、各位副主任、各位委员：

　　受市政府委托，下面将我市医疗保障基金使用情况汇报如下：

　　一、坚持规范管理，医保基金高效运行

　　（一）城乡居民医保基金运行情况。截至10月底，我市城乡居民基本医疗保险共参保73.1万人（含在外地参加基本医疗保险的人数5.13万人），参保率达102%，筹资进度居阜阳市前列。按照每人筹资930元（其中个人筹资320元，各级财政补助610元）的标准，筹资总额为6.31亿元。截至10月底，城乡居民基本医疗保险基金补偿141.29万人次（含普通门诊、慢特病门诊、住院），补偿金额44756.28万元；城乡居民大病保险基金补偿2.82万人次，补偿金额5904.99万元；医疗救助基金救助基金救助8.03万人次，救助金额2578.19万元，各项支出均在合理区间。

　　（二）职工医保基金运行情况。截至10月底，我市职工医保参保单位户数1327个，参保人数4.36万人，其中在职职工3.42万人，退休职工0.94万人。全市职工医保征缴收入1.39亿元（含个人账户资金），补偿51.05万人次（含普通门诊、慢特病门诊、住院），补偿金额8454.19万元，实现收支平衡略有结余。

　　二、坚持以人为本，落实医保惠民举措

　　（一）特殊人群参保全覆盖。一是落实困难人员资助政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，2022年共资助参保3.71万人，资助资金总计1004.71万元；二是开展稳定脱贫人员参保排查，对未参保的稳定脱贫人员进行劝缴，共劝缴345人。特困、低保、监测等特殊人群及脱贫人口参保率达到100%。

　　（二）建立防范化解因病致贫返贫风险长效机制。按月从系统筛选低收入人口个人自付费用超过1.5万元、普通人群个人自付超过3万元的人员信息，经民政、乡村振兴部门核实确认为低收入家庭的大病患者，纳入依申请医疗救助范围，有效化解脱贫人口和农村低收入人口面临的大病医疗风险。截至目前，经系统筛查和民政、乡村振兴部门确认，有8人符合符合救助标准，为群众减轻医疗负担7万余元。

　　（三）高标准建设医保服务站。全市18个乡镇、街道和市医院、中医院设立医保服务站20个，将高频医保经办业务下沉到医保服务站，除职工医保征缴业务外，群众在医保服务站内实现政策咨询、手工零星报销、慢性病证打印等业务，极大方便群众办理医保各项业务。

　　（四）探索中医适宜技术门诊按病种付费。在全省率先推行中医适宜技术门诊按病种付费试点工作，将治疗路径清晰、治疗费用明确的中医适宜技术纳入门诊按病种付费范围。自2021年10月试点工作开展以来，医改政策惠民取得初步成效，基层卫生院2022年前三个季度同病种住院人次环比下降19.39%，医保基金支出环比下降22.71%；住院率呈下降趋势，中医适宜技术门诊诊疗人数稳步上升，减轻了患者的就医费用，有效降低住院率，更好的促进中医药传承发展。

　　（五）推动集采药品落地惠民。我市已开展五批药品集中带量采购，由22家公立医疗机构有序进行带量采购。除正在执行的第五批次集采，其他各批次均在执行周期内圆满完成任务。截至10月底，我市各公立医院共采购集采药品2264.19万元，节约医保资金和群众负担1500万元以上。

　　（六）建立国家谈判药品“双通道”管理机制。从定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付，破解部分国谈药品“进院难”问题，提高谈判药品可及性。今年以来，享受“双通道”药品政策651人次，医保基金支出151.06万元。

　　（七）落实长处方政策。疫情防控期间，为最大程度减少门诊慢性病、特殊病人群流动、聚集造成疫情感染的风险，对患有高血压、糖尿病等慢性病的参保人员，病情稳定并需要长期服用固定药物，且符合长期处方制度规定的，医保支付实行按长期处方结算。同时向分别向市医院、中医院预拨医保基金1000万元、300万元，要求储备足够3月使用的药品，防止因疫情导致物流受阻，影响我市群众正常用药。

　　三、完善制度保障，加强医保基金监管

　　今年以来，共查处并追回违规基金81.52万元，收取违约金40.74万元，暂停6家零售药店（诊所）、1家村卫生室医保结算关系，扣除医保医师积分22人，解除医保医师协议2人，暂停一名医师医保处方权一个月，中止医保待遇1人。

　　（一）健全长效机制，保障基金安全。建立医保联席会议制度，全面落实《界首市医疗保障基金监管长效机制》强化部门联动，形成工作合力。今年以来，送达卫健委2份移交函，内容涉及界首市妇幼保健院1项，砖集镇中心卫生院1项，任寨乡卫生院1项，均已调查处理。移送公安机关涉嫌欺诈骗保案件2例，其中一件已经市人民法院判刑，另一件公安机关正在调查中。

　　（二）开展诚信评估，完善信用监管。探索医保信用体系建设，通过分类管理，提升医保服务水平，加强行业自律。制定《界首市医保定点医药机构信用评估实施方案》，对全市96家定点医药机构开展信用评估。信用评级为A级的6家医疗机构和12家药店，分别授予“医保诚信医院”“医保诚信药店”荣誉称号。加大对信用评级较低的医药机构的检查频次，3家信用评级为C级的药店，纳入失信药店管理名单，暂缓签订服务协议。

　　（三）加大查处力度，提升监管实效。一是开展经办机构自查自纠，包括机构职能整合、内控机制建设、基金财务管理等11个方面，坚持刀刃向内，发现问题及时整改。二是成立四个专项检查小组，对全市28家定点医疗机构、68家定点零售药店（诊所）开展全覆盖现场检查，追回违规基金5.49万元，收取违约金1.4万元。三是采取“四不两直”方式，不定期到定点医药机构开展现场检查，追回违规基金6.75万元，扣除8名涉事医生医保医师积分，暂停一名医师医保处方权。四是开展病历评审，今年一、二季度已抽取病历1140份送评，先后追回不合理用药、不合理收费等违规基金35.08万元，收取违约金10.52万元。五是结合典型曝光案例，开展专项监管行动，针对性发现解决监管漏洞，先后暂停6家零售药店（诊所）、6家村卫生室医保结算关系，扣除医保医师积分13人，解除医保医师协议2人，追回基金28.68万元，收取违约金7.14万元。七是加大行政处罚力度，重点针对虚记多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为以及串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。今年以来，共开展行政处罚6起，追回基金0.86万元，行政罚款1.26万元，扣除9名涉事医生医保医师积分，暂停一名医师医保处方权一个月。

　　（四）加强社会监督，形成齐抓共管机制。一是聘请人大代表、政协委员、媒体工作者等社会人员为义务监督员，参与医保基金监管，形成多方联动、社会参与的医疗保障监管新格局。二是建立市、乡、村三级网格化层级监管制度，成立乡镇医保基金监管队伍，确定网格化监督员177人，明确工作职责，定期上报工作信息及监管情况。三是制定出台欺诈骗保行为举报奖励实施细则，明确奖励范围、认定标准、奖励标准、奖励程序等，设立举报奖励资金，鼓励举报。四是加强宣传，利用各种新媒体，组织宣传小分队进企业、进医院、进学校、进社区、进政府，宣传医保政策，开展线下宣传9场次，发放宣传册（画）20000余份，形成打击欺诈骗保良好舆论氛围。

　　四、存在问题

　　一是阜阳市深入推进区域总额预算下的按病种分值付费改革（DIP）,我市城乡居民医保资金将放入阜阳市医保基金总盘统筹使用，与其他拥有较高医疗技术资源的县区相比，我市在竞争吸纳医保资金时处于劣势地位，不利于医疗卫生水平的提升。

　　二是随着全民参保计划实施,城乡居民医保扩面空间小、征缴压力增大。政府补助加大的同时,个人缴费标准也逐年提升,给部分群众购买医疗保险增加了不小的压力，从而影响部分人员参保积极性。

　　三是按照省关于职工医保门诊共济保障政策的相关规定，应在一级、二级、三级医疗机构开展职工医保门诊共济保障，由于我市大部分乡镇卫生院未定级别，不能开展相关业务，影响相关政策在基层医院落地。

　　四是智能监控系统不健全，目前医保信息系统只能事后审核，不能在事前和事中进行监督，系统也不能自动提醒医生慎重用药、检查和治疗，不利于医保监管人员及时提醒医生注意，将违规行为控制在费用交易之前。

　　五是部门间的数据共享不到位，人社、公安、卫健等部门的数据不能及时与医保数据对接比对，造成了监管出现盲区。如死亡人数不能及时对接更新，可能会造成已死亡人员仍在享受医保政策的情况。

　　五、下一步工作谋划

　　（一）持续深化医疗保障制度改革。贯彻落实国家、省、阜阳市关于深化医疗保障制度改革的意见，推动各项改革举措落地。一是强化对医疗机构的业务指导，邀请相关专家对各医疗机构开展DIP支付方式改革政策培训，提升各医疗机构对DIP支付方式内涵和实质的把握，便于我市各医疗机构在DIP规则下合理合规地赚取医保基金；二是巩固扩大基本医保制度覆盖面，通过强化政策宣传引导，帮助群众算好利益对比账，让群众理解支持医保政策，引导群众自愿主动参保；三是协调卫健部门，协助各医疗机构尽早评定级别，推进职工医保门诊共济保障制度落实；四是组织实施好“重特大疾病医疗保险和救助工程”民生工程，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范化解因病致贫返贫。

　　（二）加强基金监管能力建设。

　　一是保持打击欺诈骗保高压态势。始终把维护基金安全作为首要任务，持续聚焦“假病人、假病情、假票据”三假情况，重点针对基层医疗机构、社会办医定点机构、中医诊疗项目、高值医用耗材等领域，倾注全力紧盯不放，加大医保行政部门监督检查力度。

　　二是健全执法监督机制。建立健全行政执法公示、执法过程记录和归档、重大执法决定法制审核制度。积极推进“双随机、一公开”监管，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。加强监管队伍建设，规范统一基金监管相关标准，提升监管能力和水平。

　　三是积极开展医保智能监控建设。融合医保信息系统、智能监控系统和DIP付费系统，建立全面网格化监管体系，形成医保智能监管体系与医保基金结算制度。

　　四是强化部门协作。加强与人社、公安、卫健等部门的对接，建立沟通协调机制和数据共享机制，增强基金监管的精准性及时效性。

　　（三）加强医保服务能力建设

　　一是加强医保领域党的建设。以党建工作为总揽，以规范权力运行为目标，排查梳理各关键环节及重点岗位潜在的风险点，巩固完善预防腐败的长效工作机制。二是优化医保经办服务。落实“一改、两为、五做到”，持续推进医保系统行风建设和医保领域“放管服”改革，提升服务质量和水平；三是推进医保移动支付全面落地，切实方便群众就医购药。